DDAZ - Individuales y Familiares

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Opciones de cobertura

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Opciones de Cobertura	Verde	Azul	Morado	Anaranjado	Amarillo

Máximo Anual (año de beneficio)	$2000	$1500	$1000	$1000	$500

Deducible (año de beneficio) (por persona, se aplica a todos los servicios)	$50	$50	$75	$100	$25

Cobertura de Servicios Dentales

Servicios de Preventiva Tipo 1	100%	100%	90%	70%	100%
Exámenes (limitado a 2 por persona por año de beneficios) Limpiezas (limitado a 2 por persona en un año de beneficios) Los tratamientos de fluoruro (limitado a 1 por persona en un período de beneficios, para menores de 16 años) Mantenedores de Espacio (para menores de 14 años) Los selladores (para menores de 15 años)					Fluoruro - 18 años, selladores -19 años, Mantenedores de espacio NO están cubiertos

Servicios Básicos Tipo 2	50%	50%	50%	50%	100%
Radiografías (limitado a 1 juego por persona en un año de beneficios) Radiografías (boca completa/ panorámica – limite 1 por persona en 60 meses) Extracciones Simples (No cubiertos en el plan amarillo) Rellenos (No cubiertos en el plan amarillo)					Extracciones simples y rellenos no están cubiertos en este plan.

Servicios Principales Tipo 3A - periodo de espera de 12 meses*	50%	50%	40%	30%	No cubiertos en el plan amarillo
Tratamiento de enfermedad de encías Canal Radicular Extracciones quirúrgicas Anestesia General Ajustes de Dentadura y Rebases Reparación de Coronas, Dentaduras y Puentes

Servicios Principales Tipo 3B - 24 mes periodo de espera*	50%	50%	40%	30%	No cubiertos en el plan amarillo
Restaurativa Especial Coronas Prótesis completas y parciales Puentes fijos

Las tasas de prima mensual
Individual Solamente	$44.32	$41.72	$30.53	$25.20	$16.27
Individual & Familiar	$100.04	$94.97	$71.38	$58.27	$41.15

* Si en los últimos 60 dias ha estado cubierto por un Plan de grupo de Delta Dental y con al menos 12 meses de cobertura en virtud de ese plan, puede que los periodos de espera no apliquen. Dentistas, empleados y dependientes de oficinas dentales no califican para este plan. Para Información y limitaciones adicionales por favor consulte el folleto de beneficios disponible en: www.deltadentalaz.com/individual.

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